马建华医生的科普号

中国湖北武汉 马建华大家知道，当下结直肠肿瘤的发病情况在逐年增加。其中，直肠癌的发病在我国占很大的比例，而且以中低位直肠癌为主(肿瘤下界距离肛门7cm以下者)。一旦诊断明确，主要是依赖手术治疗。这里，

中国湖北武汉 马建华便血到底是指什么？便血（hemafecia），是指人体消化道里的出血（bleeding）从肛门排出体外的情况，都称为便血。这里，可以肯定的是肠道的确有出血存在。具体的可以表现为排出的完全是血、大便混杂带血、边解大便边出血、便后滴血、便纸上有血等等。外观颜色上可以呈现鲜红、暗红或柏油样等等各种表象。便血一般见于下消化道出血（在屈氏韧带以下的肠道），包括小肠、结肠和直肠肛管，特别直肠与结肠。偶尔可见上消化道出血（包括食管、胃及十二指肠等）。那些情况可以表现为便血？便血主要来源于肠道本身的疾病，大多数都属于肛肠疾病范畴。比如结直肠息肉、溃疡、炎症、寄生虫病、痔疮、肛裂、肛瘘、肠套叠、大便干燥擦伤，以及结直肠肿瘤等。另外，还可以来自肠道以外的其他系统的疾病比如血液病、急性传染病、维生素缺乏症、中毒或药物毒性作用等。能从便血的颜色等外观性状来大致判断出血的原因吗？能，但不可靠。便血的颜色主要取决于消化道出血的部位、出血量以及血液在肠道里停留的时间。儿童出现便血的特点是，多由直肠息肉引起，血色鲜红、无痛、血与大便不混合。成年人便血的特点是，多由痔疮、肛瘘、肛裂、结直肠息肉、结直肠肿瘤、细菌性痢疾等引起。痔疮引起便血的特点：大便带血一般发生在排便过程中或便后，呈滴血或喷射状，血色鲜红，血与粪便不混合；出血量多少不一，轻者仅为大便出血，重者每次出血数毫升至十余毫升；出血频度，轻者间断大便出血，重者每于大便时必然出血；出血时机，粪便干硬或进食辣椒等刺激性食物时，最易发生或加重；出血方式,一般为粪便附有鲜血或便后滴血。肛裂引起便血的特点：大便带血，血色鲜红，滴出或手纸擦后有血迹，且便后有肛门剧烈疼痛。结直肠息肉：血色鲜红，微痛，血与大便不混合。溃疡性结肠炎引起便血的特点：出血混有粘液或呈脓血便，伴有腹痛、发热、便频等。结直肠癌引起便血的特点：血色鲜红或暗红，呈滴状附于大便表面，晚期常出现脓血便，往往血液、粘液、粪便三者相混，并伴有肛门直肠下坠、消瘦、大便习惯改变等其他的表现。特别需要引起高度警惕的是，在众多的肛肠疾病中，不只是痔疮可以引起大便带血，其它肛肠疾病如肛裂、直肠息肉、结肠息肉、溃疡性结肠炎，尤其是结直肠癌等都会出现大便带血。尤其是已经患有痔疮的患者，除了便血之外，如果同时又表现为大便习惯的改变、腹泻或便秘、大便变细、粪便伴有粘液脓血时，应高度警惕结直肠癌的同时存在的可能，千万不要轻易误以为就是痔疮。这时，应该尽早就医，找专业医生诊断病情，从而能够尽早得到彻底准确的治疗，以避免病情的延误。要想确定便血的真正原因，主要是通过纤维结肠镜加活检病理检查的手段。所以，只要身体状况允许，还是要首选肠镜来确定病因。黑便是怎么回事？黑便（Melena）是指大便呈黑色或棕黑色，又称为柏油便，为上消化道出血最常见的症状之一。黑便时，往往还伴有呕血、心悸、乏力、贫血等其他表现。若出血量较少，而且速度较慢，血液在肠内停留时间较长，由于胃酸的作用排出的大便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。 什么是隐血便？凡小量消化道出血不引起大便颜色改变，仅在化验时大便隐血试验阳性者，称为隐血便(Occult Blood)。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见胃溃疡、胃癌。大便隐血试验可检测大便中的少量血液成分。多次、持续性隐血试验阳性，提示消化道慢性出血，应进一步检查比如纤维胃镜加活检等，高度警惕胃肠道肿瘤的存在。便血患者需要做哪些检查？1.肛门指诊：肛门指诊是及时发现直肠癌的一种可靠而又简便的方法。但是，对于便血的病因诊断，这种检查不够全面和准确。2.肛门直肠镜：简便、安全、可靠。值得提醒的是，要去正规的肛肠专科医院，找肛肠专科医生检查来确诊。但是，对于便血的病因诊断，这种检查也是不够全面和准确。3.纤维内窥镜如纤维结肠镜和胃镜：确诊病变的决定性手段，可以活检定性，同时有治疗作用。只要身体状况允许，应该作为明确病因的第一选项，因为它最全面最准确。4.X-线拍片比如钡灌肠，腹部B-超或CT、MRI等检查手段，可以了解肿瘤等情况，但对于便血的真正原因，这些检查都不够全面准确。5.选择性血管造影检查：可以明确出血的部位，同时有治疗作用。但是，在出血静止期间，这种检查手段也是不够全面准确。便血有哪些身体危害？便血容易使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。一般发展缓慢，早期可以表现轻微。贫血较重时则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者甚至可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。便血可以引起感染，导致败血症、毒血症，造成肛门疼痛、大便障碍。同时便血也是肠道恶性肿瘤的早期信号，由于便中带血的情况与痔疮出血类似，一般人很难区分，加上一些人不够重视，使早期结直肠恶性肿瘤被轻易地忽视而延误治疗。临床上，有80%的早期结直肠患者，都曾因为忽视便血而发生误诊漏诊的情况，从而延误了结直肠癌的彻底治疗时机。同时，值得高度警惕的是，临床上有一些便血患者，其实是既有痔疮同时又有结直肠癌，却往往被表面的痔疮出血所掩盖，造成结直肠癌的及时诊断和治疗。所以，这里需要特别特别特别提醒的是，便血发生后，一定要找有经验的专科医生就诊，千万不要马虎，患者更不能自己先入为主，抱着侥幸心理，跟猜谜语一样的来找医生看病，该做的检查一定要听从专科医生的建议，比如肠镜，是一定要做的。其实，肠镜并不可怕，患者不必过于担忧。便血后该面对和处理？便血发生后不必过于紧张，应该立即去医院就诊，尽快明确出血的病因。记住，一定要找专科医生。找对医生，对于病情的诊断和治疗是非常非常非常关键的。患者切忌先入为主，先自己给自己看病，或者从网络里学些皮毛后自以为是。明确病因后，再针对病因治疗，对症下药。比如明确是痔疮引起的便血，就按痔疮治疗。再比如明确是结直肠癌引起的便血，应抓紧时间立即手术治疗，不管是否合并有其他肝肺转移，只要身体状况允许，都应该尽快手术治疗，尽早切除癌瘤。手术后，再配合其他的辅助放化疗等综合治疗来提高疗效。我的从医理念是:珍爱生命、根治疾病、保全功能、快乐生活！衷心祝愿每位患者安康快乐！专家门诊时间：胃肠外科 每周一全天和每周四上午半天就诊地址：武汉协和医院本部门诊大楼五楼B212诊室 （武汉市汉口解放大道1277号 中山公园旁）

近些年，逐年多发的结直肠癌一跃成为发病率位居世界第三的恶性肿瘤。随着人们生活方式的改变，癌症病谱也在发生着变化。其中结直肠癌，俗称大肠癌，发病率上升非常快。据统计，我国结直肠癌发病率由上世纪70年代初的12/10万增长到目前的56/10万，增速约为每年4.2%，远超2%的国际水平。与西方人相比，我国直肠癌比结肠癌的发病率要高，约1.5:1;青年人(<30< span="">岁)患者比例较高，约占15%。 2016年全国肿瘤防治宣传周期间，我们有幸采访了我国著名直肠癌治疗专家——华中科技大学武汉协和医院肛肠外科主任马建华教授。 【记者】马教授您好，我国直肠癌发病率明显呈上升趋势且年轻化，那直肠癌的临床症状都有哪些呢? 【马教授】早期直肠癌多无症状，当肿瘤进展到一定时期，可引起排便习惯改变等肠道症状，晚期直肠癌还可因多发远处转移而引起全身症状。 1. 排便习惯改变。大便次数由原来的每天一次变成两三次，每次大便完毕后有大便不尽的感觉;粪便形状开始改变，例如由粗变细;粪便变黑或暗红色，粪便变稀、有黏液;排便次数增多，但却排不出粪便。 2. 粘液便和脓血便。癌肿破裂时，大便中常带有鲜红或暗红的血液和粘液，且粪血相混;大便内有脓血或粘液血丝，便频或腹泻便秘交替;大便形状改变、变细、变扁或带槽沟。 3. 贫血与消瘦。随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关。 4. 腹痛和腹胀。肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛。 5. 腹泻或便秘交替。若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能。 6. 反复的痔疮不愈，不明原因的贫血、体重减轻;不明原因的肚子胀痛;经久不愈的肛门溃疡、持续性的肛门疼痛。需要高度警惕的是，有些情况是痔疮和肿瘤同时存在，往往被痔疮所掩盖而贻误了肿瘤的及时发现和诊断。 【记者】现代人们生活饮食的不规律性，是不是诱发直肠癌的主要原因哪? 【马教授】直肠癌的致病原因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。 1. 饮食因素 既往的研究表明，高脂肪、高蛋白的摄入与直肠癌的发病有关。其中，高脂肪饮食致病的原因，可能是脂肪能促进胆汁酸的合成，间接地抑制了肠道对胆汁酸的重吸收，使其在结直肠中的浓度增加，而高浓度的胆汁酸具有促癌作用。此外，多种维生素的缺乏，肠道菌群失调以及摄入过量亚硝酸盐类化合物在直肠癌的发病中都可能起到一定的作用。 2. 大肠相关疾病的影响 溃疡性结肠炎、大肠息肉和腺瘤等疾病均与直肠癌有关， 目前认为腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是直肠癌的癌前病变。癌变的形成遵循着“炎症-增生-癌变”途径且是一个多步骤、多阶段的演变过程，而这一过程伴随着DNA甲基化水平、生长因子等方面的改变，导致细胞的分化和生长异常，最后形成了以具有侵袭及转移能力为特征的恶性肿瘤。 3. 年龄及遗传因素的影响 1) 年龄因素： 既往认为直肠癌的发病率随着年龄的增大而增高， 结直肠癌的好发年龄为50～70岁，且年龄≤40岁的中青年患者直肠癌的恶性程度高。 2) 遗传因素：除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，约有5-15%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)，又称Lynch综合征。具体表现为：(1)家庭成员中有三人以上患有结直肠癌，其中两人以上为同一代;(2)至少相近的两代人均有发病;(3)其中至少有一人是在50岁以前诊断为结直肠癌。 【记者】据统计，结直肠癌已是世界第三大恶性肿瘤了，目前针对直肠癌的治疗都有哪些有效方法? 【马教授】手术治疗是直肠癌的主要治疗方法。无手术禁忌证的都应尽早施行直肠癌根治术。直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，提高手术切除率，降低局部复发率。 << span="">手术治疗> 1. 根治性手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线125px以内)、中位直肠癌(距齿状线5～250px)和高位直肠癌(距齿状线250px以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。手术方式的选择应根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。 2. 局部切除术：适用于瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的早期直肠癌。可以经肛门及经骶部入路行局部切除。肿瘤周围正常粘膜应切除lcm，局部切除时可采用边切边缝的方法，操作方便，出血少。局部切除治疗早期直肠癌，可获得80%～100%的5年生存率。 3. 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：1908年首先由Miles报道。适用于腹膜反折以下的下段直肠癌及病变较晚、浸润较重的中上段直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3～125px的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效不肯定。 4. 经腹直肠癌根治术(直肠低位前切除术、Dixon手术)：1939年首先由Dixon报道，是目前临床上应用最多的保留肛门的直肠癌根治术。适用于距齿状线125px以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘50px以上。它的基本操作为经腹部切除肿瘤及其上下端一定长度的正常肠管，行结肠与直肠吻合术。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内患者易出现便意频繁，控便能力较差等现象。由于双吻合器技术的应用，操作并不复杂。 20世纪80年代初，Heald提出全直肠系膜切除(TME)的手术原则，强调了直肠周围结缔组织中癌细胞扩散的问题是应该遵循的原则，其要点有三：①在直视下于骶前间隙中进行锐性分离;②要保持盆筋膜脏层的完整性;③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于125px。 5. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。 6. 结肠肛管吻合术(Parks手术)：于1972年由Parks首先提出，即经腹部及肛门切除直肠，然后在会阴部行结肠肛管吻合。适用于距肛门 5～150px的肿瘤，肿瘤远端切缘达2～75px长，吻合口仍然可以位于齿状线上，而且因经腹操作，可以达到良好的根治性，术后可以保证一定的肛门功能。 直肠癌根治术有多种手术方式。但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合)，但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯器官的处理尚有争议。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔器官清扫;直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除时，称为全盆腔清扫。 施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑患者的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。两者有时须权衡利弊，选择手术方式。晚期直肠癌，当患者发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。 << span="">化疗> 直肠癌的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉给药为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据患者的情况、个人的治疗经验有所不同。常用药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂、丝裂霉素、阿糖胞苷等。 << span="">新辅助放化疗> 在欧洲，直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。直肠癌在术前行放疗每次2Gy，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以氟尿嘧啶为基础的化疗，如FOLFOX-6方案、MAYO方案2～4个疗程，术后再辅以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到减分期作用，从而提高手术切除率并降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放化疗对直肠癌的治疗是有益的。 【记者】直肠癌严重地危害着人们的健康，该如何预防直肠癌及早期诊断和治疗哪? 【马教授】尽管直肠癌早期症状比较隐匿，特异性不强，但患者如果对肛肠部位的一些症状加以重视，还是能够做到早期发现的： 1.注意大便习惯与性状的改变。多数病人表现为排便习惯的改变，如便秘，或便秘、腹泻交替。尤其是随着疾病进展，癌肿表面溃烂、继发感染，会出现大便次数增多，少时一天几次，多则一天十数次;大便中可带有脓血或粘液，若作大便化验可见到红细胞及白细胞。 早期，病人多去内科就诊，这些症状与痢疾比较相似，经抗痢疾药物治疗后，症状多不能好转;即使暂时缓解，不久又旧病复发。有的患者因为癌肿局部破溃，出现便血鲜红或暗红血液，类似“痔疮”，往往自行外用痔疮膏而暂时减轻症状，不久再发。基于上述因素，直肠癌误认为痢疾、痔疮延误治疗者屡见不鲜。因此，凡正常人，尤其是40岁以上人群，突然出现大便习惯改变，甚至出现粘液血便，大便恶臭，应当及时到正规医院肛肠专科就诊。 2.出现下列症状应当高度重视。如近期出现持续性腹部不适、隐痛和腹胀，肛门坠胀;较短时间内出现原因未明的贫血或消瘦;突然触及腹部肿块等等。上述症状有时提示肿瘤进展较快，应高度重视，及时去医院检查、治疗。 3.及时治疗相关疾病。如直肠良性病变：息肉、腺瘤等，一般称为癌前病变，需及时进行内镜下治疗或外科手术治疗，可以防止癌变。慢性炎症性肠病，也需要及时规范治疗，可以减少结直肠肿瘤的发生。 【专家重点提醒】现在随着互联网的普及，不少患者出现症状后，喜欢自己上网查一查，看一看。但我们也发现，不少患者要么讳疾忌医，总是认为自己不可能是直肠癌，最终延误了早期诊断与治疗;要么喜欢对号入座，总认为得了癌症就无药可治，不了解目前直肠癌治疗的最新进展，只知道整天唉声叹气，徒增烦恼。其实早期诊断直肠癌并不困难，大约70%的直肠癌可以通过“直肠指检”来发现，简便易行、没有痛苦。出现不适和症状后，只要患者及时到肛肠专科就诊，专科医生利用直肠指检能够发现绝大多数的直肠肿瘤，少数患者辅助以直肠镜或结肠镜检查也能得到确诊。所以，直肠癌早期诊断和治疗的关键是出现症状时切莫抱有侥幸心理，尽早就医。 【专家档案】马建华，武汉协和医院普外科教授主任医师，肛肠外科科主任，德国海德堡大学医学院外科医学博士。专业从事普外科临床工作28年余，在消化系统疾病尤其是在结直肠肛门疾病以及胃肠道肿瘤的诊治上积累了丰富的理论基础和临床实践经验，手术操作娴熟，外科基本功扎实，特别擅长采用现代外科微创化自动化的各种吻合缝合器械来简洁快速的完成痔疮和结直肠癌(直肠癌根治保肛术)以及胃癌等的外科手术治疗。

今年宣传周主题是“综合施策科学防癌”，旨在按照《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》相关要求，扩大癌症防控科普宣传，倡导每个人做自己健康的第一责任人，普及抗癌健康知识，全面提升